常州市市本级城乡居民大病保险项目单一来源采购公示

一、采购单位：常州市社会保险基金管理中心

二、采购项目：常州市市本级城乡居民大病保险项目，采购预算：8696.83万元。

三、采购项目概况：

本项目采购内容为常州市市本级城乡居民大病保险业务承保。

四、采购单位申请单一来源理由：

（一）大病保险项目员工培养需要一个长期的过程

大病保险项目实施两年来，经过多轮招聘、筛选后录用的24名大病保险工作人员，先后经过社保政策、柜面服务、稽核巡查、信息系统、风险管控等内容的业务培训，并在各业务科室经长达3个月的轮岗培训，然后才分配到各经办岗位见习。由于医保政策的复杂性，通过两年的持续培训、带教、实践和磨合，项目合作双方在人力资源开发上投入了大量人力和物力，才使大病保险项目员工积累起一定的工作经验，能基本独立经办相关业务，同时合作双方还想方设法以保障员工队伍的基本稳定。由此，为确保大病保险项目的持续有序运行，人是最关键因素，必须确保有一支稳定且能胜任业务经办的员工队伍。

（二）社商合作内容已延伸到社保经办的各个环节

鉴于大病保险政策与基本医疗保险政策的高度关联性，因此市本级大病保险业务与基本医保业务并轨运行，采用统一的管理信息系统，实行社商合作联合办公的经办模式，双方的业务环节相互渗透、密不可分。随着社商合作的深入，双方在合同承保、筹资机制、赔付管理、柜面服务、费用管控、异地稽核、绩效评价、年度清算等方面不断磨合，业已形成较为成熟的运行机制，并且合作内容也由原先单纯的医保支付业务拓展到社保征收支付业务全流程，已基本涵盖社保经办业务的诸多环节。为保障大病保险及其衍生业务的社商合作有效实施，需要保障本项目的延续性和一致性。

（三）医保数据挖掘系统的阶段性成效需要进一步巩固提升

大病保险业务除了保障参保人员的大病保险待遇落实外，其中一项重要内容即是加强对违规及不合理医疗费用的管控。随着医保管理向精细化管理和智慧型管理的转型，大病保险社商合作双方及时启动了医保数据挖掘系统的合作建设，共同研发医保监管信息系统，逐步制定了适合本地实际的医保业务监控指标体系，通过对海量医保数据的筛选、分析和利用，及时发现违规及不合理医疗费用，精准查处医保违规行为。社商合作以来，2014、2015年度市本级查处违规费用和违约金分别达630万元和1114多万元，较上一年度分别增长了33.8%、76.8%；与此同时，双方还加强对异地就医医疗费用的合作稽核，2014、2015年度分别对86例、344例发生在异地的大额医疗费用，通过平安公司在全国各地的分支机构进行异地稽核，稽核金额分别达740万元、2984万元。通过合作，对提升监管质量、降低管理成本等方面已取得阶段性成效。

（四）社会保险个人权益管理要求严防信息泄密

大病保险项目运行涉及社会保险个人权益保障和社保数据信息安全，商业保险机构获得的相关数据信息仅限于大病保险业务经办，不得向第三方透露。如频繁更换合作商业保险机构，易导致参保人员信息和数据泄露。

（五）社商合作启动“智慧医保”战略合作

2016年1月，平安公司与我市签署共建“智慧医保”战略合作协议，按照政府主导，商保参与的原则，打造医保智慧管理和智慧服务平台，实现贯穿诊疗全过程的事前提示、事中监控预警、事后责任追溯与线下人工监管体系和精算支持服务，提供信息系统、APP等多种手段和异地结算服务，共同提升医保管理和服务水平，努力将常州市建设成为智慧医保助力医疗体制改革的典范城市。

考虑到上述因素，常州市社会保险基金管理中心申请采用单一来源方式采购，与平安养老股份有限公司常州中心支公司谈判。

五、专家论证意见：

（一）大病保险经办能够顺利进行，必须确保有一支稳定且能胜任业务经办的员工队伍。项目实施两年来，为了形成这支队伍,项目合作双方投入了大量的人力物力。更换合作商保机构，意味着又需要重新开始培养经办人员，不利于持续有序地为参保人员提供服务。

（二）我市大病保险政策与基本医保政策高度关联，且社商合作采用的是联合办公模式，使得项目合作双方在合作业务环节相互渗透、密不可分。涉及到合同承保、筹资机制、赔付管理、柜面服务、费用管控、异地稽核、绩效评价、年度清算等各方面。

（三）合作双方在经办大病保险的基础上，启动了医保数据挖掘系统的合作建设。两年运行下来，稽核效率明显提高。下一步还需要加强合作，更加利用好平台，将医保管理推向精细化和智慧化。

（四）从社会保险个人权益保障和社保数据信息安全的角度考虑，不宜频繁更换合作的商保机构。

（五）今年，平安公司与我市签署共建“智慧医保”战略合作协议，按照政府主导，商保参与的原则，打造医保智慧管理和智慧服务平台，实现贯穿诊疗全过程的事前提示、事中监控预警、事后责任追溯与线下人工监管体系和精算支持服务等，共同提升医保管理和服务水平。针对该协议，合作双方制定部署了五年规划，正分步有序进行着。而这个重大项目，正是以大病保险社商合作为基础。从这一点出发，还是应该由平安公司继续承办大病保险。

考虑到上述因素，建议采用单一来源谈判方式进行采购。

专家姓名、工作单位：

薛晖   常州市第一人民医院

陈丽   常州大学

虞敏娥    常州市人力资源社会保障局

六、拟定供应商名称：

平安养老股份有限公司常州中心支公司，地址：常州市延陵西路29号投资广场23楼

现将以上情况公示，如有异议，请于2016年3月18日17：00前携书面材料与以下联系人联系，逾期提出的异议将不再受理。

采购人联系人、电话：李滨，0519-86615101；财政部门联系人、电话：张志进，0519-85681883。